En 1935 a través del D.L. 8124 se crea el ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social. Este ministerio nace de la fusión de la Dirección de Salubridad Pública, Trabajo, Previsión Social y la dirección de Asuntos Indígenas que era parte del entonces Ministerio de Fomento. 

Con los años la agenda indígena pasa a otros sectores hasta que vuelve a darse una conexión con las comunidades principalmente campesinas en 1990, cuando nace el Instituto de Medicina Tradicional, como organismo público descentralizado que luego también desaparece. 

La Ley N° 27657 – Ley del Ministerio de Salud -crea el Centro Nacional de Salud Intercultural-CENSI- dentro del Instituto Nacional de Salud. Su problema de origen: No tener recursos y estar aislado dentro del INS y del propio MINSA.

En el año 2004 se le encarga al CENSI la Estrategia sanitaria Nacional de salud de los Pueblos indígenas. El objetivo de esta estrategia era contribuir a cerrar las brechas sanitarias persistentes entre el sector mayoritario de la sociedad y los pueblos indígenas. Para estos efectos el CENSI elaboró el Plan de la Estrategia Sanitaria Nacional Salud de los Pueblos Indígenas 2010-2012, el cual no pudo implementarse por falta de apoyo interno y recursos financieros. Este plan recogía algunos de los acuerdos que se dieron en la Comisión Especial Multisectorial para las comunidades nativas y los acuerdos del Grupo Nacional de Coordinación para el Desarrollo de los Pueblos Amazónicos post Bagua. 

En el año 2005, la Dirección General de Promoción de la salud (DGPS) creó la Unidad Técnica Funcional de Derechos humanos, género e interculturalidad y aprueba Norma técnica N° 047, sobre transversalización del enfoque de los derechos, equidad de género e interculturalidad. Se emiten en el sector diversas normas que buscan brindar una serie de lineamientos para el desarrollo del enfoque intercultural. 

En el año 2012 en el documento “Lineamientos y medidas de reforma del sector salud”, lineamiento 2 se indica que el fortalecimiento de la atención primaria de salud se realizará a partir de un enfoque de interculturalidad, un componente de adecuación cultural que reconozca, respete y valore las concepciones de la población sobre salud y enfermedad.

El 01 de abril del 2016, a los dos años de concluido el proceso de consulta previa, se publicó en el Diario Oficial El Peruano el Decreto Supremo N° 016-2016-MINSA que aprueba la Política Sectorial de Salud Intercultural, que tiene por objetivo regular las acciones de salud intercultural en el ámbito nacional. Esta política era la carta de navegación de la novel Dirección de salud de los pueblos indígenas, creada con el nuevo Reglamento de organización y funciones a inicios del 2016. 

El lunes 06 de marzo del presente año con el nuevo ROF del MINSA se eliminó esta dirección de la estructura institucional al igual que la Unidad Técnica Funcional de Derechos humanos, género e interculturalidad El argumento formal: No es necesaria áreas técnicas específicas, si esto se puede atender a través de la transversalización del enfoque intercultural. El argumento informal se señala es: Esta dirección no funcionaba y no había claridad en sus acciones.

Articulación de políticas públicas como orientador de las decisiones sectoriales

Como hemos dado cuenta las estructuras institucionales van cambiando de acuerdo la reorientación de las políticas y las decisiones de los titulares. Decidir ajustes en las estructuras institucionales es parte de un proceso normal, pero los resultados expresan orientaciones y prioridades. Desaparecer de la estructura institucional a dos áreas técnicas como la Dirección de Pueblos Indígenas y la Unidad técnica, reflejan una posición frente a un sujeto particular: los Pueblos Indígenas. Se puede argumentar que están incluidos como cualquier ciudadano en las políticas del sector y no se necesita una estructura particular, es decir recibirán las prestaciones que todos los ciudadanos y ciudadanas del Perú reciben. Esta visión va contracorriente de los debates de la nueva administración pública ( Barzelay, Subirats, Osborn, Frederikson, entre otros) donde se establece que la orientación de la acción gubernamental no es ofrecer lo que tienes sino ofrecer lo que los ciudadanos y ciudadanas necesitan.

Por ello la gestión por resultados pone el énfasis central en los resultados, entendidos, como los cambios que se producen en la calidad de vida de las personas. Para lograrlo entender que problemas, necesidades y expectativas tienen estas personas, nos orientara para diseñar lo que se requiere proveer para alcanzar esos resultados. La variable étnica, la pertinencia cultural e incorporar estándares de equidad étnico- raciales contribuyen en esa línea al diseño de políticas públicas y modelos de servicios más cercanos a las poblaciones. Se rompe la visión de la acción estatal para brindar servicios sobre lo que tengo en “oferta”, y se apuesta por conocer y responder a la “demanda”. Pero parece que tampoco estos elementos han sido parte de la discusión en esta decisión del MINSA.

De otro lado a través de la Política de trasversalización del enfoque intercultural aprobada con el DS 003-2015-MC, se establece la obligatoriedad de la incorporación de la variable étnica por los sectores. Asimismo la Estrategia de Acción social con sostenibilidad aprobada con el DS decreto supremo N° 003-2016-Midis, establece en sus objetivos específicos el “ofertar servicios fijos e itinerantes de calidad y culturalmente pertinentes a la población de las comunidades nativas, es decir que cumplan con los estándares técnicos y éticos previstos por el Estado y que reconozcan el ejercicio de los derechos de los pueblos indígenas”.

Para lograrlo la Estrategia de Acción social establece un paquete de intervenciones basadas en el ciclo de vida, dónde la intervención del sector salud es central. ¿Cómo se logrará esto sin estructuras de soporte técnico al interior del sector? 

Es importante por eso revisar que esta decisión sectorial tiene que ser discutida en armonía con las políticas nacionales vigentes. En la gestión pública las decisiones se toman no sólo desde una mirada interna, sino revisando la congruencia de las decisiones con la alineación a las políticas nacionales y pensadas en la acción multisectorial. Por ello, existen al interior del Ejecutivo instancias de deliberación sectorial que permiten que todos los sectores opinen sobre las decisiones de los otros sectores, existiendo la capacidad de observar y discutir hasta llegar a consensos. (Consejo de Viceministros y Consejo de Ministros). 

Es preocupante; por ello, la poca importancia que se le está dando a instrumentos de políticas tan importantes como las señaladas, que son no sólo de cumplimiento de los sectores proponentes, sino de todas las entidades públicas, en tanto son emitidas en el ejercicio de la rectoría que les ha sido conferida. Las rectorías institucionales se fortalecen no sólo por lo que la entidad hace, sino principalmente por la alineación de las otras entidades a sus mandatos. En estructuras estatales compartimentalizadas las rectorías buscan transversalizar políticas para cumplir con objetivos nacionales y no sólo sectoriales. 

Transversalización vs atención diferenciada

¿Qué es un enfoque? Es un marco ético y epistemológico que nos permite comprender la realidad con otros elementos. Tiene detrás un cuerpo de conocimiento que problematiza la realidad, pero no te da soluciones. Los enfoques de género como de interculturalidad al ser cuerpos teóricos deben ser integrados a las intervenciones estatales pero no son intervenciones en sí mismas.  

Un avance en permear e integrar ese marco epistemológico es la estrategia de la transversalización, que implica integrarla de manera vertical y horizontal en la acción estatal. Pero la transversalización no reemplaza ni cubre la atención diferenciada a grupos de población específicos. Por ejemplo, el enfoque de género no reemplaza las cuotas para las mujeres, o las cuotas de empleo para personas con discapacidad o la obligación de tener rampas para personas con discapacidad.

En conclusión, la administración pública debe alinear la política pública con las regulaciones y servicios que de ella se desprenden y sobre la cual se ordena la estructura, la implementación, la gestión administrativa, etc.

En este caso, cuando hablamos de pueblos indígenas, hacemos referencia a un acceso no sólo desigual en la distribución de bienes y servicios públicos. Estas inequidades se expresan en brechas, pero también en situaciones de desigualdad de poder simbólico, económico, político y cultural. Por ello se trabaja en identificar la variable que marca esa diferencia y abordarla a través de dos tipos de políticas: las redistributivas que nos permiten cerrar esas brechas y las de reconocimiento que tienen una vocación de transformación de esas relaciones de poder.

Señalar que el enfoque de interculturalidad es suficiente para no tener políticas institucionales diferenciadas es un error de comprensión. Es más como lo hemos señalado la Política Nacional de Transversalización del enfoque intercultural señala en su eje IV: Inclusión social de los pueblos indígenas y la población afroperuana las siguientes acciones, entre otras: 

1. Desarrollar e implementar políticas, planes, programas, proyectos en beneficio de los pueblos indígenas y población afroperuana que se orienten al cierre de brechas por origen étnico.

2. Incluir en las políticas, planes, programas y proyectos; así como en las prestaciones sociales la perspectiva étnica como una variable determinante para la atención de pueblos indígenas y población afroperuana. La política de transversalización es bastante clara, no basta con la incorporación del enfoque, es prioritario reconocer la variable étnica y desarrollar un marco institucional para atender a los pueblos indígenas y afroperuanos. La evidencia es contundente, las desigualdades en acceso, cobertura, calidad de los servicios de salud hacía estos grupos son graves (Línea de base de brechas sociales por origen étnico en el Perú. MINCU; 2014 y DS 003-2016-MIDIS “Estrategia de Acción Social con Sostenibilidad”) en un país multicultural como el nuestro. 

Pero las decisiones públicas no son neutrales, reflejan ideas, posiciones, prioridades. El nacimiento de la Dirección de Pueblos Indígenas en el MINSA, tiene su origen en la movilización de las organizaciones indígenas en los acuerdos con el Estado y que no lograron tener éxito por la ausencia del carácter vinculante de esos acuerdos. El proceso de consulta previa de la política de salud intercultural,- un proceso complejo más por las dificultades presupuestales del CENSI y el poco apoyo sectorial más que por el contenido de la política-, abrieron una nueva ventana de oportunidad para incorporar la agenda de los pueblos indígenas en el sector. La coyuntura de los derrames de petróleo y otras emergencias en la Amazonía, un Viceministerio de Interculturalidad y la Defensoría del Pueblo, presionan para que la política sea acompañada de un soporte en la estructura institucional que le permitiera tener recursos financieros y humanos suficientes.

Lamentablemente, estas ventanas de oportunidad se cierran con facilidad en entornos institucionales débiles como los nuestros y en cambios de gobierno esto se agudiza. Las políticas sectoriales requieren estructuras donde soportarse. Si las estructuras no funcionan no siempre la solución es desaparecerlas, sino cuestionarse ¿porque no están funcionando? Y qué necesitamos hacer para que logre los resultados que necesitamos.

Quedó pendiente de la gestión anterior la aprobación del plan salud intercultural, cuyos insumos quedaron a cargo del MINCU, que le pidió asistencia técnica a la universidad Cayetano Heredia para tal fin. Ahora ¿desde dónde se implementará? ¿Con qué recursos financieros se cuentan? ¿Cuánto personal se requerirá? Las decisiones públicas traen numerosas consecuencias y no pueden ser analizadas de manera aislada sino como parte de un proceso, dónde hay intereses, actores, coyunturas. ¿Cuál es la coyuntura que ofrece este gobierno para la agenda de los pueblos indígenas?

Algunas conclusiones que se desprenden de estos hechos:

- La debilidad de los actores internos y externos para sostener estos procesos. A pesar de que existieron varios esfuerzos a lo largo de los años, la debilidad de la agenda indígena dentro del sector salud no permitió avanzar significativamente. Esto cambió con una coyuntura favorable impulsado por el proceso de consulta previa de la política de salud intercultural. 

- La administración pública invierte tiempo y gasta recursos públicos en diseñar y consensuar diferentes reformas o generar nuevas estructuras institucionales o nuevos servicios públicos. Pero el tiempo de un gobierno es corto cuando estas deben pasar por consensos internos. Cuando esto pasa, dejar políticas sin asegurar su implementación las deja débiles y sin actores que la protejan. 

- Es cada vez más urgente implementar la incorporación de la variable étnica en las políticas públicas pero también en la gestión misma. Las políticas y acciones diferenciadas acompañadas de una estrategia de transversalización son la mejor combinación para garantizar los derechos individuales y colectivos de los pueblos indígenas. 

Finalmente, desaparecer la Dirección de Pueblos indígenas; a pesar de sus limitaciones, es un retroceso en los esfuerzos por crear una institucionalidad estatal, con capacidad de respuesta a la agenda histórica de los pueblos indígenas. Igual parálisis se está viviendo en materias como la titulación y georefenciación de las comunidades nativas, lo cual traerá consecuencias en la implementación de los fondos de conservación a cargo del MINAM. Ojalá esto se revierta, se corrija lo que se hizo mal, se fortalezca y se innove en lo que se necesite, pero borrar lo hecho no es el mejor camino para cumplir con las promesas de una revolución social.